Ваши претензии по оказанию медицинской помощи

Ваше обращение будет рассмотрено в соответствии с федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации" от 02.05.2006 N 59-ФЗ (ред. от 03.11.2015)

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения:

3. Телефон:

3. Email:

4. Номер ЕНП/Страхового полиса:

5. Адрес места жительства:

6. Вы удовлетворены услугами в ГБУЗ СК "Городская поликлиника"? Да Нет

7. Вы удовлетворены компетентностью работников? Да Нет

8. Вы удовлетворены условиями пребывания? Да Нет

Ваше обращение

Заполняя настоящую форму, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", я подтверждаю свое согласие на обработку вносимых в форму моих персональных данных.Я предупрежден , что передача данных по открытым каналам связи сети интернетне гарантирует их конфиденциальность.

Отправка заявки