Медицинские организации обязаны:

 

  • оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);
  • обеспечивать этапность и преемственность в оказании медицинской помощи, включая применение реабилитационных методов и санаторно-курортное лечение;
  • информировать граждан:
  • о возможности и сроках получения медицинской помощи в рамках Территориальной программы;
  • об оказываемой медицинской помощи, в том числе о видах, качестве и условиях её предоставления, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
  • о медицинских работниках, работающих в медицинской организации, уровне их образования и квалификации;
  • о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

 

                                                                         Условия оказания помощи в рамках ОМС

 

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме в случаях заболеваний и состояний, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения. Она включает проведение мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению заболеваний, оказанию неотложной медицинской помощи и транспортировку к месту проведения сеансов гемодиализа.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе участкового и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, порядок которого регламентирован приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию Ставропольского края, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации Ставропольского края гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) участкового врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации Ставропольского края при условии согласия выбранного врача.

 Участковый врач поликлиники является «координатором» наблюдения и лечения пациента, прикрепившегося к его участку для обслуживания, ответственным за своевременное обследование, направление в дневной или круглосуточный стационар на плановое лечение, предупреждение обострения заболеваний и формирование здорового образа жизни. Кроме того, участковый врач организует проведение диспансеризации населения.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

При оказании стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара пациенты бесплатно обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения в соответствии с утвержденным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с учетом стандартов медицинской помощи. диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

В период стационарного лечения ребенка в возрасте до четырех лет (ребенка старше четырех лет — при наличии медицинских показаний), одному из родителей ребенка предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации с предоставлением питания и койко-места. Решение о наличии показаний к совместному нахождению принимается лечащим врачом и заведующим отделением.

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного гражданина определяется лечащим врачом на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

При невозможности проведения необходимых пациенту специальных методов диагностики и лечения в медицинской организации, куда был госпитализирован пациент, после стабилизации его состояния он в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где необходимые медицинские услуги могут быть оказаны в полном объеме.

Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Плановая медицинская помощь предоставляется в порядке очередности в пределах установленного Территориальной программой срока ожидания оказания медицинской помощи.

Срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий составляет не более 10 рабочих дней.

Срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 30 рабочих дней с момента выдачи лечащим врачом направления.

Срок ожидания оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара составляет не более 20 рабочих дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не более 30 рабочих дней со дня получения направления на госпитализацию. Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом, при этом согласовывается дата плановой госпитализации;

предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации Ставропольского края при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

 

Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет не более 60 рабочих дней.

Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Средний срок ожидания скорой медицинской помощи составляет 20 минут.

                                                                                 Дополнительная медицинская помощь по ОМС

В рамках территориальной программы ОМС, сверх утвержденной на федеральном уровне базовой программы, гражданам, застрахованным по ОМС на территории Ставропольского края, оказывается дополнительная медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах охраны здоровья семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

 

Это важно знать:

 

  • в случае невозможности выполнить «своими силами» необходимое по медицинским показаниям обследование и консультирование пациента, медицинская организация обязана организовать бесплатное для пациента обследование или консультацию в другой медицинской организации, заплатив из полученных от страховой медицинской организации средств по ОМС;
  • оказание стоматологической помощи гражданам, утратившим способность к самостоятельному передвижению, включает транспортировку пациента к месту оказания медицинской помощи санитарным автотранспортом в сопровождении медицинского персонала.
  • Если Вы столкнулись с трудностями или препятствиями при получении медицинской помощи, за разъяснениями и помощью нужно обращаться:
  • к должностному лицу медицинской организации (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе, заведующему отделением);
  • в органы управления здравоохранением;
  • в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите Ваших прав.

     

     Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных. Кроме того, на территории Ставропольского края организована работа представителей ТФОМС СК и страховых представителей в медицинских организациях. Представители помогут Вам оперативно решить проблемы, возникшие в процессе получения медицинской помощи, окажут консультативную помощь. Графики работы с указанием местонахождения представителей ТФОМС и страховых медицинских организаций размещены на официальном сайте ТФОМС СК в разделе «Медицинские организации» и на сайтах страховых медицинских организаций.


Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528–1 «О беженцах», имеют право на обязательное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование детей со дня их рождения до государственной регистрации рождения осуществляет страховая медицинская организация, в которой застрахована мать ребенка или иной законный представитель.

Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая

Застрахованным лицам на всей территории Российской Федерации бесплатно предоставляется медицинская помощь, предусмотренная базовой программой ОМС, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации, независимо от территории страхования. Гражданам, застрахованным по ОМС на территории Ставропольского края, медицинская помощь предоставляется в соответствии с территориальной программой ОМС, утвержденной Правительством Ставропольского края.

Важно всегда иметь при себе полис ОМС, даже уезжая в другой город к родственникам, в командировку или на отдых.

Бесплатно медицинская помощь по ОМС оказывается в медицинских организациях, перечисленных в территориальной программе ОМС.

Важно знать, что предложения оплатить гарантированную программой ОМС медицинскую помощь, в том числе купить лекарственные препараты при стационарном лечении или лечении в дневном стационаре, являются нарушением Ваших прав.

Если Вы находитесь за пределами территории Ставропольского края и у Вас возникли сложности с получением медицинской помощи, обращайтесь в территориальный фонд ОМС субъекта России, где находитесь.

Право на выбор или замену страховой медицинской организации 

Застрахованные вправе самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа тех, что работают в сфере ОМС на территории Ставропольского края. Выбирая страховую компанию, ознакомьтесь с информацией о ее работе, например, на сайте компании или СКФОМС, рейтингом каждой из работающих в крае страховых компаний, перечнем представительств компании на территории края и режимом их работы, поинтересуйтесь о наличии дополнительных сервисов и удобстве доступа, информацией о работе страховых представителей и т. д.

Если Вы недовольны работой своей страховой компании, Вы можете ее заменить.

Право выбора или замены страховой медицинской организации реализуется путем подачи лично или через представителя заявления во вновь выбранную компанию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства.

Вы можете обжаловать действия или бездействие работников страховой медицинской организации в СКФОМС. По Вашему обращению обязательно будут приняты меры. Телефон «Горячей линии» СКФОМС (8652) 94-11-35.

Право на выбор медицинской организации и врача

Застрахованные лица вправе выбирать поликлинику или больницу из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Выбор поликлиники для прикрепления осуществляется способом подачи заявления на имя руководителя выбранной медицинской организации.

Действующее законодательство предоставляет Вам право выбрать или заменить лечащего врача. Выбор врача осуществляется с учетом его согласия.

Право на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

Все участники ОМС размещают необходимую Вам информацию в своих офисах, на официальных сайтах в сети «Интернет», в медицинских организациях, публикуют в средствах массовой информации. В соответствии с Правилами ОМС при выдаче полиса страховая компания обязана ознакомить застрахованного с указанными правилами, базовой и территориальной программами ОМС на соответствующий год и перечнем организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС. Одновременно с полисом страховая компания обязана предоставить Вам информацию о правах в сфере ОМС, свои контактные телефоны и телефоны СКФОМС, например, в форме памятки.

Право на защиту персональных данных

Для обеспечения оказания Вам бесплатной медицинской помощи и расчетов за нее участники ОМС обрабатывают персональные данные застрахованных лиц, в том числе информацию об оказанной Вам медицинской помощи. Конфиденциальность персональных данных гарантируется обязанностью всех участников ОМС обеспечить их защиту от несанкционированного доступа и распространения.

Право на возмещение ущерба страховой медицинской организацией

Если страховая компания не исполнила или ненадлежащим образом исполнила вмененные ей Федеральным законом об ОМС и договором со Ставропольским краевым фондом ОМС обязанности по организации предоставления Вам медицинской помощи или защите прав застрахованных лиц и тем самым причинила ущерб, такой ущерб должен быть возмещен страховой медицинской организацией.

Право на возмещение ущерба медицинской организацией

Если медицинская организация не исполнила или ненадлежащим образом исполнила свои обязанности по оказанию медицинской помощи, оказала медицинские услуги не качественно и тем самым причина ущерб, такой ущерб должен быть возмещен медицинской организацией. Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии является значимым элементом понятия «качество медицинской помощи».

В сфере обязательного медицинского страхования застрахованные лица имеют право на защиту своих прав и законных интересов

Защищать Ваши права — этой обязанность страховой медицинской организации, в который Вы застрахованы. Страховая компания обязана рассматривать обращения застрахованных лиц и их представителей, совершенные как в устной, так и в письменной форме. Для содействия пациентам в реализации законных прав и в урегулировании спорных ситуаций при оказании медицинской помощи по ОМС в Ставропольском крае организованы телефоны «Горячей линии», работа страховых представителей. Страховые представители ведут прием непосредственно в медицинских организациях, графики их работы размещены на сайтах страховых компаний и на сайте СКФОМС.

Важно: страховой представитель обязан оказать обратившемуся помощь, не зависимо от того, застрахован или нет заявитель в той страховой компании, к представителю которой обратился.

Если Вас не устраивает работа медицинского персонала, обращайтесь к главному врачу медицинской организации, к страховому представителю или в офис страховой организации (телефоны указаны на полисе). При необходимости страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе очной (в период лечения).

Если в период лечения в стационаре или в дневном стационаре Вам предлагают купить лекарственные препараты или оплатить лабораторно-инструментальные исследования, обратитесь к страховому представителю или в страховую компанию.

Если Вы уже оплатили медицинские услуги или по рекомендации лечащего врача купили медикаменты, сохраняйте чеки. Специалисты страховой медицинской организации помогут разобраться насколько это обоснованно, а если нет — вернуть деньги.

Застрахованные по ОМС лица обязаны:

предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами ОМС;

уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.